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你的血壓變化竟出賣你的社會地位?嘴上否認,身體卻很誠實

2020-08-29 19:59:29  來源: 人民食物主權論壇   作者:理查德·萊文斯
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  人民食物主權論壇導語

  無論工人階級的下一代是否承認他們的階級地位,他們的生理狀況都已經受到社會地位的影響。顯然,無論人們如何學會否認自己的社會地位,每個人的身體都知道事實如何。

  哈佛大學最近的研究表明,一群學業水平同等優秀的高中生在面對壓力時,工薪階層的學生的皮質醇水平持續升高,而上層階級的學生的皮質醇水平則先快速上升然后下降。

  本文作者理查德·萊文斯,是哈佛大學的生物學教授,因對流行病學數十載的研究而廣受贊譽。此文取材自理查德·萊文斯2000年在Brecht Forum(布萊希特論壇)上的演講。Brecht Forum位于紐約布魯克林,是一個獨立的馬克思文化教育中心。

  作者|理查德·萊文斯

  翻譯&責編|Ripple

  后臺編輯|童 話

  一、我們的現代醫學到底出了什么問題?

  1. 流行病學說畫地為牢

  以歐美為代表的西方科學體系很好地解答了科學探究的兩個核心問題,即“這是由什么構成的?”和“這是怎么起作用的?”幾個世紀以來,人類不斷地通過更加系統完善的方法試圖尋找這兩個問題的答案。

  人們將研究對象剖開,制成薄片,然后染色,來探究它的成分。在相對簡單的系統中,我們通過這種研究方法取得不小成就,然而在嘗試解決復雜的系統問題時,這么做卻會導致嚴重失誤。特別是有關健康的問題上,這種失誤尤其明顯。

  縱觀上世紀以來的人類健康情況,我們既有做得好值得慶祝的地方,也有做得差需要擔憂的地方。

  自20世紀初以來,人類的預期壽命已經增加了差不多三十年,一些曾長期困擾人類的致命性疾病不但發病率下降了,甚至幾乎消失了。據估計,天花已經滅絕了,麻風病變得非常罕見,脊髓灰質炎也幾乎已從世界上大部分地區消失??茖W技術發展了,我們現在可以進行精細的診斷,將非常相似的細菌區別開來。

  然而,諸多先進的科技卻與世上大多數人無關——因為貧富差距正日益增大。新疾病的出現和原以為絕跡的舊疾病的復發,都讓公共衛生專家驚訝不已。

  在1970年代,人們認為傳染性疾病的研究沒有什么前景,因為原則上,傳染病已被消除;未來的健康問題應該是退化性疾病,衰老和慢性疾病?,F在我們知道這是一個重大的錯判。瘧疾、霍亂、肺結核、登革熱以及其他典型傳染病的再次出現使公共衛生機構陷入窘境。

  與此同時,公共衛生體系還因新興傳染性疾病的出現而措手不及,比如最致命的艾滋病,以及軍團菌病、埃博拉病毒、毒性休克綜合癥、多種耐藥結核病等。傳染性疾病不但沒有漸漸消失,反而變本加厲,舊病帶著更強的毒性卷土重來,從未有過的新疾也在不斷涌現。

  這到底是怎么回事?為什么公共衛生體系對此束手無策?為什么專家大錯特錯地認為傳染病會消失?

  事實上,在過去150年中,歐洲和北美的傳染病確實大幅減少,據此我們做以簡單的推測,認為傳染病會繼續減少下去。健康領域的專業人士認為我們不斷發明和使用各種新技術來應對傳染病,所以傳染病終將消失。

  我們現在可以對傳染病做出快速診斷,即便面對兩天之內就能置人于死地的病菌,我們也能在實驗室中快速地將它檢驗出來,并對癥下藥。我們不再需要花費數周的時間來培養細菌,而是用DNA來區分具有相似癥狀的病原體。更重要的是,我們已經開發了一套新的抗菌武器、藥品和疫苗,以及用來殺滅攜帶病原體的蚊子和蜱蟲的殺蟲劑。我們知道微生物在基因突變和自然選擇的作用下,會持續給人類健康帶來威脅,我們相信不論微生物如何進化,致病機理始終是相同的,而隨著更強更有效的武器不斷被研發出來對付微生物,我們頗有自信地認為人類始終在與微生物的對戰中占上風。

  讓我們對前景保持樂觀的另一原因——至少世界銀行和國際貨幣基金組織這么認為——經濟不斷發展,生產富余越來越多,貧困會被消除,到時每個人都能從新技術中受益。

  此外,人口統計學家指出,雖然大多數傳染病對兒童來說是最致命的,但我們的人口正在老齡化,因此,罹患此類疾病的人數所占的比例將會降低。不過這個假設忽略了兒童容易染病是因為他們的免疫系統沒有接觸過病原體,而年長的人不易染病恰恰因為他們的免疫系統經歷了病原體的挑戰。但是,如果兒童人數減少,成年人的免疫力低下的話,會在年紀更大的時候染病,比如成年人患腮腺炎往往比兒童的病情更嚴重。

  那么我們的流行病學假設到底出了什么問題?我們需要認識到,醫學和相關科學的歷史觀念都是危險的,并且在思想上受限的。幾乎所有從事公共衛生預測的人的時空觀都過于狹隘。通常,他們只看過去一兩個世紀發生的事,而沒有縱觀整個人類歷史。如果他們觀察的時間范圍更廣闊,他們就能認識到疾病的產生與消退與當時的社會關系、人口、食物種類以及土地使用息息相關。當我們與自然的關系發生改變時,流行病和感染幾率也隨之改變。

  2. 從歐洲瘟疫的歷史說起

  六世紀時,瘟疫在歐洲第一次暴發。當時查士丁尼統治下的羅馬帝國不斷走向衰敗,歐洲正遭受社會動蕩和生產力下降的困擾。古代大都市留下的公共衛生設施變得支離破碎,當瘟疫席卷而來,造成了毀滅性的影響。

  十四世紀封建社會發展出現危機,瘟疫再次出現,甚至在廣泛傳播之前,就已經造成人口減少。

  瘟疫的經典起源說認為1338年在黑海沿岸登陸的水手從亞洲帶來了瘟疫,隨后,它向西擴散,并在很短的時間內到達羅馬、巴黎和倫敦。換句話說,之所以瘟疫能廣泛傳播,是因為瘟疫從其他地方被引入。但是,瘟疫似乎早前已經多次被帶入歐洲,然而卻并沒有大范圍傳播。只有當本用于控制鼠疫的社會設施崩潰,當人口脆弱到不能抵擋老鼠傳播的疾病,瘟疫才得以廣泛傳播。

  3. 從生態學的角度解釋

  其他疾病(的發病)也隨著歷史變化和社會情況而時好時壞。

  流行病學有一經典學說認為傳染病將隨著國家的發展而消失,與其信奉這個學說,不如從生態學(解釋這個現象):當人口的生活方式出現任何重大變化的時候(例如人口密度、居住方式、生產資料),我們與病原體、其病原庫和疾病媒介之間的關系也將發生變化。

  在南美、非洲和其他地方出現的新型出血熱,幾乎都與人類更常接觸某類以往人們很少遇到的嚙齒類動物有關,而這很大程度上是由于為了生產谷物而開墾土地。谷物也是嚙齒動物的食物,它們通過吃種子和草而生存。當砍伐森林并種下谷物時,我們還消減了吃嚙齒動物的土狼、美洲虎、蛇和貓頭鷹。最終結果是增加了嚙齒動物的食物并降低了它們的死亡率,嚙齒動物種群增加?,F在,這些疾病的傳播者已經成為社會動物,他們筑巢并建立群落;年輕一代去其他地方尋找容身之地——常常徘徊在倉庫和人們的住所中,從而促進了疾病的傳播。

  人類的另一項活動——灌溉,與傳播肝吸蟲病的蝸牛和傳播瘧疾、登革熱和黃熱病的蚊子的繁殖密切相關。當灌溉激增時,例如在埃及的阿斯旺大壩建成后,便產生了蚊子的棲息地。曾經在埃及只偶爾出現的裂谷熱現在時常出沒。

  第三世界大城市的發展為登革熱的傳播創造了新的途徑,傳播登革熱和黃熱病的蚊子是同一種(埃及伊蚊),現在它已經適應了在城市縫隙中生活。這些蚊子因為無法在森林中與其他種類的蚊子競爭,他們只好在廢棄的地方、水坑、水桶和舊輪胎中繁殖,這恰好是熱帶地區的大城市為他們創造的特殊環境。

  地處熱帶的曼谷、里約熱內盧、墨西哥城等大都市和其他人口在10至2000萬的城市,其城市化進程不斷推進,登革熱和黃熱病的威脅性也相應增加。因為隨著人口不斷增長,疾病攻破健康防線的機會也不斷增加。

  舉個例子,麻疹的傳播性需要依賴數十萬人口,如果人口減少,所有人都會感染麻疹,因此所有人都會獲得抗體。如果沒有抗體的新生嬰兒很少,麻疹無法傳染,麻疹病毒就會在這個群體中消失。只有當病毒從外界傳入這個群體,才可能導致有人患病。但是,25萬人口中肯定有足夠多的沒有抗體的新生嬰兒,因此麻疹病毒就一直在這群人中存在。

  考慮一下,如果我們知道有些疾病需要至少25萬人才能傳播,那么在人口稠密的1千萬或2千萬人口中會出現什么情況?顯然,隨著生活條件的變化,不同疾病的患病機會也會隨之變化。

  然而公共衛生界的另一種短視思想基于以下事實:醫生只關注人類的疾病,卻對野生動植物或家中的動植物的疾病充耳不聞。

  如果他們關注了動植物的疾病,他們就會接受所有生物體都帶有疾病的現實。疾病來自寄生蟲對生物的入侵。發生感染時,它可能會也可能不會產生癥狀。但是所有生物都與寄生蟲打交道,從寄生蟲的角度來看,入侵生物是逃避在水或土壤中競爭的一種方式。

  例如,導致軍團菌病的細菌生活在水中。在世界各地都能發現它,但從來都不是很普遍,因為它是一個較差的競爭者。它對食物要求非常挑剔,所以通常人類不會遇到它。但是,它有兩個優點,一是可以承受高溫,二是它藏在變形蟲內可以抵御氯氣。在會議中心、酒店或卡車??空?,水都經過加熱和氯化處理。一間不錯的酒店的淋浴噴頭可以噴出細小的液滴,非常適合將細菌帶入肺部最遠的角落。恰好是人類為軍團菌病創造了理想的環境:氯氣和高溫殺死了它們的競爭對手,死去的競爭對手殘留在管道內部,成為軍團菌飽餐一頓的美食。

  通過觀察其他生物,我們發現寄生蟲和宿主在不斷爭奪有利地形。越是常見的物種,越受寄生蟲青睞。無處不在的人,為寄生蟲入侵提供了絕佳的機會。

  當我們觀察疾病發展的趨勢,我們發現霍亂從東半球擴散到美洲,進入秘魯,然后到達中美洲。橙樹病、豆類和西紅柿病毒以及野生動植物病復制了類似的路線。因此,整個自然界里病原體和宿主彼此不斷地共同進化,不為人類所獨有。相應的,如果我們從自然整體的角度了解人類疾病,我們就能對潛在的危險有更好的了解。

  4. 疾病是如何傳播的?

  哪些昆蟲會向人傳播疾病?幾乎都是蒼蠅、蚊子一類,此外還有蜱蟲、跳蚤和虱子一類。盡管昆蟲有成千上萬種,但是絕大多數人類疾病都是由這兩類昆蟲傳播的。甲蟲傳播的疾病很少,據我所知蝴蝶和蜻蜓從不傳播疾病。為什么?在什么情況下昆蟲成為疾病的傳播者?

  植物疾病的主要傳播者是完全不同的一類昆蟲——蚜蟲。

  不過,傳播疾病給人和植物的兩組昆蟲的口器相似,它們從宿主身上吸食液體來維生——蚊子吸血,蚜蟲吸汁。如果你用吸管吸過東西,你會發現一段時間后吸管內會形成真空,為了能繼續吸取液體,你得吐回一些液體。同樣,蚊子和蚜蟲在吸食人血或植物汁液時唾液腺會將部分液體返還宿主,病毒就這樣被傳播了。

  這也是為什么當我們研究病毒時,我們也會觀察蚊子、壁虱或其他昆蟲的唾液腺。在研究某種疾病的具體細節時,我們會退后一步試圖先了解適用于各種疾病的規律。但這還不是全部。

  5. 科學的狹隘:對進化與社會的忽視

  科學的狹隘在于沒有很好地研究進化,這完全是自作自受的不理智行為。進化論直白地告訴我們,生物會對環境中的挑戰做出反應。舉例來說,如果生物面對的挑戰是抗生素,則生物將不斷適應這些抗生素。在農業領域,我們知道有數百種昆蟲對農藥具有抗藥性。在醫學上,越來越多的微生物已經對抗生素產生抗藥性。有些微生物甚至在某種抗生素使用前就已對該抗生素產生抗藥性!——當一種抗生素換湯不換藥,以新的商品名投放市場而與前者沒什么大區別時,就會發生這種情況。不同的抗生素如果以相同的方式作用于細菌,細菌對它的抵御機制也是一樣的。僅僅看疾病的病因是不夠的,我們必須研究人們易感的原因。

  傳統的公共衛生未能研究世界歷史,研究其他物種,研究進化和生態學以及最終研究社會科學。越來越多的文獻表明,窮人和被壓迫者的健康更易受到威脅。但是我們仍然認識不到美國的階級差異。研究人員討論了收入差異、母親受教育水平差異,甚至社會經濟地位的差異。但是,即使當“階級”是預期壽命、老年殘疾或心臟病發作頻率的最佳預測指標時,美國流行病學也沒有考慮階級問題。作為冠心病的預測指標,階級甚至比膽固醇還要準確。

  6. 信奉實用主義和缺乏整體思維的缺點

  為什么我們仍認可這些偏見,盡管他們實際上在損害國家公共衛生研究和實踐?

  首先,美國存在一系列長期以來深入人心的偏見。以美國的實用主義為例,美國人為自己注重實用性而感到自豪。“理論”幾乎是一個忌諱的詞。當有大量病人急需救治,大量兒童瀕臨死亡,讓醫生了解進化論就變得奢侈而不現實。這種時時刻刻的緊迫感令醫生沒法關注西紅柿的疾病,沒法研究各種蚊子之間的競爭,更不可能去關注疾病的歷史因素。在臨床醫學和流行病學的實際工作中,緊迫性的存在令醫務工作者的視野不可避免地如隧道一般狹隘。

  第二個原因是西方還原主義的科學傳統——將問題拆分為最小的元素,再通過控制變量來解決問題。當問題是“這是什么構成的?”時,這種解決方法非常成功。我們可以將研究對象隔離,從物體中切下要研究的部分,再放入攪拌器或顯微鏡下。毋庸置疑,在識別事物構成方面我們取得了巨大的成功,這也解釋了為什么整個科學界中對現象和事件細致入微的研究越來越多,甚至復雜繁瑣到了不合理的地步。為什么我們能成功對個體提供緊急治療,卻在阻止和預防瘧疾傳染,預測瘧疾復發,以及在涉及整個人口的健康的問題上如此失敗?我們能成功培育固氮的高產小麥,但卻不能消滅農村饑荒。

  7. 美國醫療體系事半功倍的四個假設

  因此,拒絕考慮復雜性是失敗的根源。我們取得的成功只是小范圍的,只存在于可以被孤立研究的問題。美國雖然在醫療保健方面的支出比其他任何國家都多,但在工業化國家中,美國的成績卻是最差的。毫無疑問,歐洲比我們做得好。如果把一些通常的健康指標也考慮在內,日本也在很多方面比我們做得好。公共衛生工作者對此百思不得其解,他們不明白為什么與其他國家相比,我們花了這么多錢卻沒有什么成果?

  這里有四個假設:

  第一,實際上我們沒有得到更多的醫療保健服務,我們只是為此花了更多的錢。

  眾所周知,大約20%的醫療保健費用花在了行政管理上,比如開帳單這種手續費。制藥業整體的利潤率甚至比整個資本主義社會的利潤率都高,而大部分的藥企都在美國。我們的醫生的工資非常高,醫院病房的收費也非常昂貴,結果就是對每位患者的“投資”都十分可觀。

  第二,假使我們的確獲得了更多的醫療保健服務,也不一定是好的醫療保健服務。

  這似乎有點說不通,和大多數國家相比,我們擁有更多的MRI(譯者注:磁力共振成像),更多的CT Scan(譯者注:電腦斷層成像)和更多的透析機,那么,為什么我們的健康狀況沒有更好?治療方案的確定并不總是基于醫學治療原因。有很多因素會影響采取何種治療方案,使用哪種技術,哪種干預措施(例如何時進行心臟手術),這些都導致了各國醫療手術方案的差異。與歐洲相比,我們植入了更多的起搏器,并進行了更多的剖宮產和子宮切除術。醫院購買了昂貴的機器來吸引醫生和患者,但是一旦購入,就必須使用它,不能讓MRI機器在醫院閑置著。如果醫生更多地使用機器,那么就更利于醫院分期償還對機器的投資。

  另一個是為了保持外科醫生的手術成功率【譯者注:原文為batting average“打擊率”,棒球運動中每個打數擊出安打的比率,用作比喻?!?,醫生必須做足夠多的手術(每年數百次)以保持技能水平。假如一所醫院每三四個月才進行一次心臟移植手術,這樣的醫院不夠安全,明智的心臟病患者會選擇去一家口碑好、技術先進的醫院看病。為了贏得這種聲望,就得讓醫生的技術保持良好,因此外科醫生被鼓勵經常做手術,而機器則被鼓勵持續運轉。

  醫療服務成本本身就十分昂貴,為了獲得更多利益,就需要不斷進行手術和收取手術費。但是擁有這些昂貴的設備是否有必要?醫院管理人員會告訴你這樣當然合理,因為別家醫院也有這樣的設備。如果醫院甲乙存在競爭關系,并且又都與醫院丙競爭,那么他們都需要最先進的機器?;蛘呤荋MO【譯者注:醫療保險機構】的會計做出醫療決策【譯者補充:即購入最先進的機器】,分配醫療資源。

  這兩種方法都旨在將利潤最大化。結果就是患者有時受到過度醫療,有時卻不足。但不管怎么樣,我們的健康都只是逐利的附屬品而已。醫療系統中這一不合理之處也導致富人被過度治療。不適當的醫療干預措施導致每年近二十萬人死亡,而大量宣傳的處方藥、非處方藥和其他制劑則導致了更多人的死亡。

  第三個假設不需要對本刊(《每月評論》)讀者進行詳盡闡述:醫療保健系統建立在不平等的基礎上。我們當中只有一部分人有機會獲得我們所需的醫療保健,而大多數人卻沒有。

  第四個假設:我們已經創造了一個病態的社會,即使投入越來越多的錢來修復也無濟于事。

  我們遭受著更多的污染和與日俱增的壓力,因此具有諷刺意味的是,也有了更多一展心臟手術技能的機會。我們使更多的人痛苦,所以我們在精神病學和精神藥物上投資了更多錢。如今俄羅斯的公共衛生狀況正說明了這一點,全民醫療的崩潰使人們遭受著資本主義初期的種種弊病。俄羅斯遭遇了幾波流行病、白喉、百日咳,甚至現代社會異常罕見的預期壽命下降的情況——從大約64歲到大約59歲。我們的社會是一個病態的社會,需要更多的支出來彌補自身對公共衛生造成的損害。

  二、對危機的不同反應

  醫療保健的狀況并沒有被人們忽視。實際上,對此的不滿更加普遍,而且不斷涌現。針對此情況,已經有許多觀點:

  1. 生態系統健康

  研究該問題的生態學家已經提出了一種稱為“生態系統健康”的方法。他們認為,由于污染物、被污染的食物和水、高壓力和日常生活節奏的變化等種種原因,生態系統處于壓力之下。例如,由于電燈的廣泛普及,人們的睡眠減少了,我們的生理也隨之發生了變化。

  如果我們將人類生物學視為一種社會化的生物學,有些東西看上去似乎是人類生物學的真理,而實際上并非如此。例如,一直以來傳統觀念認為血壓隨著年齡的增長而增加,是衰老過程中不可避免的現象。但事實證明,卡拉哈里沙漠的孔布什人【譯者注:孔布什人居住在博茨瓦納和西南非洲卡拉哈里沙漠邊緣,以狩獵和采集為生】的血壓只會隨年齡增加到青春期,然后就穩定下來。我們的血壓變化反應了我們身處何種社會環境。

  相似的,我們也可以從應激反應激素的變化中看到社會地位對其的影響。哈佛大學最近的研究表明,一群學業水平同等優秀的高中生在面對壓力時,工薪階層的學生的皮質醇水平持續升高,而上層階級的學生的皮質醇水平則先快速上升然后下降。無論工人階級的下一代是否承認他們的階級地位,他們的生理狀況都已經受到社會地位的影響。顯然,無論人們如何學會否認自己的社會地位,每個人的身體都知道事實如何。

  因此,人類生理學是社會化的生理學,身處不同的社會層級會與環境建立不同的關系。這一點將我們引向了生態系統健康的概念,也促使環保主義者和公共健康工作者去探討如何評價整體生態健康的問題。

  2. 環境正義運動

  這個運動源于他人的觀察——找到焚化爐或有毒廢物堆放場的最佳方法是尋找一個非裔美國人社區。由于少數族裔社區的房地產價值較低,因此將焚化爐放置在那里更便宜。權勢者制定的分區規則在那里也更為寬松。

  因此,與污染和工業廢物有關的健康風險成為另一種壓迫。每個人暴露于污染物的風險并不相同。接觸污染物的多少與職業也有很大關系,例如,以噴砂為生的建筑工人與在辦公桌前合計精算表的人有很大的不同。

  遭受環境損害的程度也隨階級和壓迫情況而不同。環境正義運動正是對此不公的回應,抗議污染物的傾倒,并試圖平等化工業社會的風險。

  3. 健康的社會決定因素

  這種視角在流行病學家中越來越流行,部分原因是重溫了19世紀魯道夫·菲爾紹(Rudolph Wirchow)和弗雷德里克·恩格斯(Frederick Engels)的觀點:資本主義本身就會損害人的健康。當保守派和反動派評論員吹噓真正的貧困不再存在時,切記這一點很重要。

  他們認為,雖然有些人的收入比其他人更多,能買得起大屏的彩色電視,但這并不意味著窮人買不起電視。窮人的汽車的確舊一些,也不能常常在餐廳吃飯,但這種不平等在右翼專家看來并不能否定“貧窮基本已經不存在”的事實。當然,不難在眾多研究中找到事實到底是怎樣的,實際上,因為種族主義的壓迫,黑人的預期壽命比白人短了十年。貧窮和受壓迫的少數族裔成功接受醫療服務的概率比地位更高的群體低了25%。同時,越是貧窮,一些疾病的死亡率和后遺癥發生率就越高,比如冠心病、各種癌癥、肥胖、兒童生長遲緩、意外懷孕和難產。

  一些英國學者也對公共衛生的社會視角感興趣,比如理查德·威爾金森(Richard Wilkinson),他研究了英國不同級別的公務員的預期壽命。他發現,即使公務員群體相對生活品質良好,和貧困潦倒沾不上邊,但是群體內部也存在差異。他注意到,并不是只有窮人的健康在惡化,而是任何地方只要存在社會等級制度、社會分化,人們的健康狀況都在惡化。

  可以從兩種相對立的角度來解釋,這兩種說法都有擁眾。一說,不平等本身會使人生病,與貧窮的程度無關。另一種角度比較直白,認為一切都源于人的意念。

  狒狒的研究被引用來支持第二種說法,研究表明那些社群中地位較高的狒狒的健康狀況更好,他們的動脈更清潔,他們對壓力的反應就像上流社會的人一樣,皮質醇水平在壓力下迅速上升,然后又下降。地位等級較低的狒狒往往會承受更長的壓力,他們的預期壽命也較低。但是,如果對狒狒的社群進行干預,改變社群內部的等級,那么幾個月后,狒狒的生理就會呈現出與新地位相符的特征。

  于是一些人就說,這與人們如何認識自己在社會中的處境有關,因此,必須教導人們如何應對自己的處境,畢竟我們要創造自己的現實。在某些成長和治療運動中,這是一個普遍的說法:我們創造自己的現實。與其說是工資不高和貧窮的問題,不如說是你對此心生不滿。因此,激勵人心的良藥被設計出來:治療抑郁癥的方法不是擺脫使人抑郁的環境,而是讓人們對自己的處境感到滿意。

  從社會視角出發看待健康的另一種角度,即不把健康問題單純地看做是收入不足的結果,而是社會已經嚴重階級固化的結果。強調后者的人認為如果只是探討極度貧困如何損害人們的健康,那么似乎只要增加收入就可以解決問題。然而,他們認為不止于此,消除階級不平等才能從根本上解決問題。

  由于相同的研究可能得出相反的結論,因此我們需要強調,不平等會以多種不同方式影響人們的健康。當富人想到貧困時,他們只會想到貧困就是擁有的東西少一點,而不會探究貧困的深層結構。貧困影響著人們,首先是長期匱乏某種東西,比如食物不足或食物質量較差,住在潮濕且發霉的公寓中的孩子比住在干燥公寓中的孩子的健康狀況更差。在許多方面,長期缺乏某樣東西都會對健康造成威脅。

  有一些我們稱之為低頻率高強度的威脅,意味著并不是每個人都會經歷這種威脅,但是因為這些威脅仍然可能發生,所以它們仍會持續性地損害人們的健康。

  芝加哥學派的右翼經濟學家羅伯特·福格爾(Robert Fogel)在他的《十字架上的時間:黑人奴隸制的經濟學》一書中指出,大多數奴隸并未受到鞭打。他接著說,奴隸制不是我們通過閱讀《湯姆叔叔的小屋》而想象出來的那樣,而是具有一定的經濟合理性。他忽略了一點,即使奴隸實際上沒有受到肉體虐待,肉體虐待的存在這件事也是對奴隸持續的威脅。也許大多數奴隸并沒有受到鞭打,但他們所有人都目睹過或知道有毆打這回事。同樣地,大多數貧困社區中的孩子也不會被槍擊,但是他們每次去商店或出門時,都要面臨可能被槍殺的風險。以上都是中低頻率但高強度的威脅的例子。

  還有高頻率低強度的威脅,即人們每天會遇到的騷擾。例如在非裔美國人社區中,人們不斷被迫做出戰略性決策。如果我走得太慢,警察會以為我在游手好閑嗎?如果我走得太快,警察會認為我正逃離犯罪現場嗎?如果我晚上到學校去實驗室工作,我會被警察當做小偷而攔下來嗎?我記得曾經有一次波多黎各常駐專員在前往華盛頓辦公室的途中被警察攔下。當他說他是國會議員和常駐專員時,警察笑了。拉莫斯·安東尼尼(Ramos Antonini)是黑人。

  如今,神經遞質的研究告訴我們,人們的大腦并不是感知社會影響的唯一場所。大腦收集社交體驗,并通過神經系統的許多分支將其傳遞給神經遞質。從化學角度看,神經遞質類似于免疫系統里白細胞中的的物質。從某種意義上說,我們全身都在思考,全身都在感知。所以不論是低頻的威脅還是高頻的騷擾,我們整個身體都在接收這些社會影響。統計人員往往忽略了剝削有很多維度,而只是將貧窮視為收入多少的差異。

  4. 全民醫療保健運動

  該組織志于擁護國家醫療保險體系,做了很多比較美國與加拿大體系的工作;許多進步的醫生都活躍在這個組織。

  5. 替代醫學

  替代醫學運動主要涉及個人健康。它強調飲食、運動、順勢療法、按摩療法和自然療法,在現有醫療體系中人們較少接觸到這些療法。

  替代醫學以整體的角度看待健康,而不是像傳統對抗醫學中那樣使用具有針對性的“靈丹妙藥”。相比應對緊急突發病情,替代醫學似乎在治療長期慢性病方面效果顯著,例如,對于那些接受放射性化療的癌癥病人,替代療法有助于調節不良副作用?,F代醫學相信癌組織比身體其他組織更加脆弱,更容易被放療或化療殺死。替代療法所采用的方法不是直接攻擊癌癥細胞,而是試圖增強人體的防御能力。因此,這兩種方法相互補充。

  替代醫學非常有吸引力,也非常強大,但它的目標群體還是那些能掌控自己生活并有能力獲得替代醫學的資源和技術的人們。替代醫學不是大規模的運動,它所倡導的整體療法只針對小部分人,不是面對全社會的。但是,對于那些要求給所有人提供醫療保健卻不細究何種醫療保健的運動,替代醫學卻是一股清流。

  三、對醫療保健透徹的評價

  1. 幾個有趣的研究和觀察

  對醫療做出透徹的評價免不了要回答什么使人生病?人們受到何種治療?療效如何?一個馬克思主義者看待健康問題時,會將對生態系統健康、環境正義、公共衛生的社會性、全民醫療、替代醫學的觀點糅合在一起。

  我看待醫療保健問題的其中一個角度是由生態學的背景出發。我研究了不同地理位置、職業、年齡,以及其他社會類別的人之間的健康差異。我想知道在美國不同州之間、堪薩斯州的不同縣之間、古巴的不同省之間、巴西一個州的不同區之間,以及加拿大一個省的不同區之間,醫療保健系統的結果究竟差別有多大?這項工作揭示了非常有趣的現象。

  我和我的同事們研究了每個地區的嬰兒死亡率,比較了它們相差多少。嬰兒死亡率反映了當地醫療質量的好壞。我們發現,美國的嬰兒死亡率差不多與古巴相當,堪薩斯州的嬰兒死亡率略高于美國的平均水平,而巴西的南里奧格蘭德州的嬰兒死亡率則更高,是典型的第三世界國家的嬰兒死亡率。古巴的嬰兒死亡率如此之低并不令人驚訝。

  我們用相同的數據計算出特定人群中嬰兒死亡率最高和最低值的差值,來比較同一人群接受醫療服務的差異,能有效判斷醫療服務的公平性??八_斯州不同縣之間差異最大,美國各州次之,里奧格蘭德州各區之間的差異更少,差異最小的是古巴。對死亡原因的調查,也出現了類似的結果。我們研究了數據的平均值以及差異程度。我們將差異值(最佳與最差之間的差異)除以平均值。對于堪薩斯州,差異值除以平均值是0.85,而在古巴則是0.34。我們看到堪薩斯州和古巴的癌癥發生率相當,但堪薩斯州的差異性高于古巴。當我們調查加拿大的數據時,我們發現薩斯喀徹溫省的差異性在堪薩斯州和古巴之間。

  我們選擇這些地方的原因一方面,巴西、加拿大和堪薩斯州都是資本主義經濟體制,投資決策的出發點是使利潤最大化,而不是出于任何使經濟狀況均等的社會需要。薩斯喀徹溫省和南里奧格蘭德州以及古巴都有國家衛生系統,可以在給定的地理區域內提供相當均衡的醫療服務。加拿大和巴西的醫療水平(比美國)更好更平等,但與古巴相比,它們具有資本主義的劣勢,使兩國在健康結果的差異性中處于中間位置。

  比較不同疾病時也可以使用此方法。我們要回答的一個問題是,較大地理區域之間(比如各州之間)的差異性更大,還是較小區域之間(比如各縣之間)的差異性更大?兩種情況都有充分的理由支持。

  例如,天氣可能會對較大地理區域產生影響。但是天氣并不是唯一的變量,還有其他變量可能對較小地理區域影響更大,但我們在計算大面積地區平均值的時候卻不會考慮這些變量。例如堪薩斯州威奇托市內的不同社區的嬰兒死亡率相差三倍之多。

  我們還注意到,堪薩斯州的大多數縣平均失業率為9%或10%,而威奇托東北部則為30%。為什么?因為社區不是簡單的隨機環境。它們是結構化的。任何一個富裕的社區都需要一個貧窮的社區(例如,威奇托東北)來為它服務。因此,每當我們獲取跨社區的數據時,我們都會看到社會條件的巨大差異,這也反映在獲得醫療服務的質量和數量上——從我們局限的醫學知識或資源來看,這些數據顯然是無關緊要的。

  在墨西哥有一項對幾個村莊進行的有趣研究,根據村莊在墨西哥的邊緣化程度對他們進行排名,考量了諸如有無自來水、說西班牙語的人所占的比例等因素。研究表明,邊緣化越嚴重的社區,人們的健康狀況就越差。該研究的數據還出乎意料地顯示了貧窮村莊之間巨大的差異,而如果只是對墨西哥經濟體內的村莊進行調查,是無法了解到這樣的差異的。

  有一個迄今尚未獲得公共衛生領域共識的生態學原理,即社區或個體生物如果由于某種原因(例如低收入,非常惡劣的氣候)而受到壓力時,他更易受到其他差異的影響。如果人們的收入很低,那么季節性溫度的變化就變得非常重要。

  例如,在深秋和初冬,急診室里有很多人被煤油爐、烤箱或其他用于保暖的危險方式所燒傷。對于這類人來說,溫度的微小變化就會對他們的健康產生重大影響,但較富裕的人卻絲毫不會收到影響。

  食物也是如此。當人們失業或物價上漲時,人們會削減食品和其他種類的開支,這直接影響了人們攝入的營養。假如你是十分精明的購物者,你會剪下所有優惠券并仔細研讀超市的廣告,唯有這樣你才能剛好越過農業部設立的貧困線——拍腦袋想出這些貧困標準的人認為你是善于討價還價的天才。

  但是,假設你并不是一個如此精明的購物者,或者你閱讀了廣告,但卻沒有空閑抽身兩個小時去貨比三家;或者你家附近的連鎖超市因為沒有達到總部的預期盈利而關門大吉,因此你也沒有機會買到優質的食品;假設你想在午餐吃有機食品,但是你只有半個小時的午餐時間,只夠去自動販賣機買點吃的飽腹。在這種情況下,工作地點、精力多少、是否有人幫你照看小孩,這些個體差異都會很大程度上影響人的健康。

  2. 你真的擁有選擇的權利嗎?選擇恰恰意味著沒有選擇

  健康狀況差的人往往聚集在貧窮的社區。保守派會說:

  好吧,貧困顯然對你不利,但畢竟并非所有孩子都一無所成。我成功了,為什么你不能呢?有些人在這個社區長大,已經成了公司的大老板。

  他們沒有意識到窮人加劇的脆弱性。經驗上看似微不足道的差異可能會對邊緣人群的健康產生巨大影響。

  假設一個學生有點近視,她很高所以坐在教室的后排。教課的老師負擔很重,沒有閑暇留意這個學生看不清黑板。她坐立不安,和隔壁桌的孩子吵架。突然間她變成了一個“問題學生”,即使她原本能成為一位偉大的詩人,但她最終被轉到了職業學校學習。而在一個比較富裕的社區,那里的班級較小,老師會注意到學生看不清黑板,這個孩子最終會戴眼鏡繼續學習。

  個體差異可以體現在任何方面,來自個人的成長經驗,甚至可以來自遺傳。但是,即使某項特征受到遺傳的影響,也僅限于在特定背景下。

  例如,一間工廠排放有毒氣體,那里的人們患癌癥的可能性會更高;同時,其中有些人的肝臟無法有效地轉化某種化學物質,這使得他們更易得癌癥?;疾∨c否的確與遺傳相關,因此也算是遺傳疾病,然而只有在接觸有毒煙霧時才會患病。癌癥不僅僅是遺傳的結果,同時也是環境造成的。

  看似不起眼的生物學差異卻能對人生產生重大影響,其中最具有代表性的是色素沉著。

  從遺傳學和生理學的角度來看,非洲裔和歐洲裔美國人之間黑色素的差異是微不足道的。這只是色素沉積在皮膚上的方式。然而,這種差異可能會讓你折壽十年。這是一個致命的基因嗎?這是一個比色素沉著影響范圍更廣、使你更容易被捕的基因嗎?

  遺傳學家通常會研究家族歷史,如果你的叔叔被捕過,那么你被捕的可能性也就更高。這么做所得出的結論就是:犯罪具有可遺傳性。這種機械式的遺傳學規則證明犯罪是遺傳的。這與認為黑人有不良基因而患更多結核病的觀念一樣不合理。遺傳學不是對社會狀況的另一種解釋,而是調查因果關系的一環。生物學、遺傳學、環境和社會因素之間有著密切的相互依存的關系。

  生活習慣是公共衛生工作者想要研究的領域之一,他們認為生活在貧困地區與富裕地區的人們的健康差異可能與吸煙、運動和飲食等生活習慣有關。

  保守黨最終不得不承認,富人和窮人在健康方面存在很大差異,他們改口說:

  是的,這是因為窮人做出了不明智的選擇。教育是恰當的補救措施。我們知道如果母親接受了更多的教育,孩子們的情況會更好,所以我們需要的是能教人們如何盡可能利用身邊資源的教育培訓。

  固然一些健康教育計劃很有價值,比如工廠內部的安全指導確實可以幫助人們應對不安全事故。但是,讓我們仔細來看一下這個選擇問題。

  疾病控制中心以及其他關注這些問題的人說,只有某些事情可以選擇,而其他事情則是由環境強加的。他們讓我們區分哪些不利條件是強加于我們身上的、不公平的且能被消除的,而哪些不利條件是我們能自由選擇的、咎由自取的。一個馬克思主義者如果要在互斥的選項之間做出選擇,例如個人選擇和環境所迫、遺傳所得和經驗所得、生物自身因素和社會因素,他們會首先質疑這些選項。選擇恰恰意味著沒有選擇。你面前的選項都是別人從幾個備選項當中挑出來給你選的——這就好比選舉或者購物。我們選擇食物,但只能從公司選擇提供給我們的產品中選擇。

  選擇的特征在于缺乏選擇,即無法選擇。同樣,選擇的機會也是如此,需要做選擇的時候始終面臨先決條件。生活條件很差或感到壓迫的情況下,人們(不得不)做出一些“不明智的選擇”,然而即使這樣,相比其他條件下的選擇可能還更好一些。

  幾乎每個人都擔憂未成年早孕,公共衛生專家也如此,因為這通常不是一個好主意。少女們沒有經驗,她們難以照顧自己的孩子,嬰兒體重也很可能過輕。然而,事實證明,非裔未成年少女所生的嬰兒的健康狀況總體上要比二十多歲的非裔女性所生嬰兒的健康狀況更好。

  為什么?

  種族主義的大環境對健康的侵蝕太嚴重了,如果你已經決定要生孩子,那么不如早點生下它。當你泛泛地說“未成年早孕對人們健康構成威脅”時,上述的情況被掩蓋了。因此,我們需要將青少年早孕放在更廣泛的社會背景下,然后再考慮是否只是將其簡單地視為公共衛生問題(而不是其他社會問題)。

  吸煙是另一個例子。吸煙與工作自由度成反比。對生活幾乎沒有什么選擇權的人至少可以選擇是否吸煙。在某些工作中,這是少數能休息放松和出去走走的方法之一。所以一些吸煙的人說:“是的,吸煙可能會在二十年后讓我患上癌癥,但它現在切實地讓我感到自己還活著。”

  人們做出的不健康的選擇不是非理性的選擇。我們必須將它們視為受限的理性,才能理解這已經是充分利用一手壞牌而打出的好牌。如果把人們身處的情況考慮進去,大多數人做出的看似不明智的決定對他們自己而言都具有相對理性,因此他們的行為不太可能僅僅通過課堂教育就可以改變。你必須改變人們做出選擇的環境才行。

  影響我們做出選擇的另一個維度是我們對時間的認識。在做出會影響健康的選擇時,我們假設現在所做的決定會對以后產生影響。這似乎無需多言,然而這并不是每個人都有的體會。實際上,大多數人不覺得自己有掌控自己生活的自由,這種掌控感也體現在對“我現在就戒煙,以免二十年后得癌癥”的懷疑。并非每個人都可以有序地以年為單位安排生活。

  在波多黎各的圣胡安市內,人們的生活習慣是這樣的:某人每天卸船23個小時,連續卸船兩天之后睡三天,然后不在計劃之內地要接替他的表弟在一家餐館里工作兩天,因為他表弟必須去山上參加葬禮。當你現在無法為不可預測的未來做打算的時候,(相比未來可期的情況)時間的格局也會不同。

  另一方面,學者的生活因時間管理而聞名。學生可以選擇兩三年內為他們的職業生涯做好準備的學習課程。在較短的時間范圍內,教授可以自由地安排教學時間表,是一三五還是二四授課。醫生可以決定什么時候看病、去圖書館、去研討會。因此,的確有些人可以按照預期的方式來安排自己的生活。

  當然,對未來的預測不是絕對的,有些意外可能會發生,我們可能會被汽車撞到。但是基本上,你越能掌控自己的生活和生活中的事情,公共衛生專家建議的那種生活習慣的選擇就越有意義,也就更有機會去實踐這些選擇。

  因此,面對那些談論人們理應做出明智決策和選擇的人,首先要告訴他們,選擇的范圍要被擴大;其次,他們需要提供做出這些選擇的工具;第三,人們需要掌控自己的生活,然后才能竭盡所能做出有意義的選擇。

  實施這三步的每一步,都是對錯誤的二元對立選擇發起的直接挑戰,這些二元對立被公共衛生領域奉為皋臬,將公共衛生問題約束在既定的社會條件內。

  四、可以做什么?

  我最近參加的一次會議分發了一篇論文,該論文提出了以下兩難境地:

  為什么生活在所有公民都有投票權的民主國家,我們卻允許會損害健康的不平等的政策?

  我們該作何解釋,用來改善農業的方案卻增加了饑餓,創建的醫院卻成為了新疾病傳播的中心,為治理洪水而投資的工程項目卻增加了洪水的破壞——這到底出了什么問題?

  答案也許是我們還不夠聰明,或者問題本身太復雜,或者我們太自私,或者我們有缺陷。在我們沒能消滅饑餓的情況下,在沒能改善人民健康的情況下,在沒能消除不平等現象的情況下,我們再次失敗。也許我們需要面對事實并得出結論,那就是我們其實做不到,我們也許就是一種無法與自然保持良好關系又能互幫互助的物種。

  我們應該拒絕這些過分悲觀的結論。斗爭的歷史悠久,但并非沒有成就。同時斗爭也是困難的。

  例如,我們很容易陷入對民主和愛人民的好政府的幻想,認為這些能解決我們的問題。那些民主機構制定出的政策表面上旨在改善人民的生活,實際卻總是受制于某種隱藏的附帶條件。

  例如,我敢肯定,克林頓總統應該樂于讓人們享受醫療保險,但必須要保證醫療保險業的盈利。他可能希望藥品更便宜,但前提是制藥業繼續獲得高額利潤。

  美國希望農民擁有土地,但前提是種植園主人不會失去土地。政策失敗的根本原因不是無能、無知或愚蠢,而是因為它們受制于權勢者的利益。有時政策的一部分成效不錯,其他部分則未能如期。在內城區建立企業區的確可以吸引投資,但貧困卻不會因此而被改善,以為投資的收益會讓每個人受益完全是癡人說夢。開發商的目標是合理的投資回報,只要能實現這一目標,其他事情一點都不重要。

  通過比較醫療服務如何在其他地方開展,我們能對美國醫療服務背后隱藏的約束條件和系統性的障礙有更好的了解,美國的醫療保健存在于不受約束的資本主義背景下。我們已經花了大量篇幅描述這個系統的前景和問題。但是,歐洲的社會民主主義者很早以前就采取了不同的方法,即承認不平等是一個(社會發展的)障礙。

  例如,他們將失業視為社會問題,而不是自由市場帶來的不可避免的副產品。鎮議會通過資助失業中心來解決這個問題,咨詢師為失業者提供他們有權享有的失業保險和其他福利計劃。該中心甚至還會組織支持小組,在那里人們可以為自己無法帶收入回家的感覺找到一個出口。地方政府可以解決其他社會問題。倫敦有一個消除年輕母親孤立感的項目,她們可以見面,分享經驗并相互提供支持。

  當然,這些措施都不會有損(資本)盈利或者對市場構成挑戰。因此,鎮議會并沒有能力創造就業機會。即使是歐洲社會民主政府發起的最有遠見的計劃也不會損害資本主義秩序一根毫毛。他們所做的就是嘗試使事情更加公平,例如,通過累進所得稅和大額失業保險。在瑞典,運輸工人要求改善食物質量以降低卡車司機患心臟病(的概率)。他們組織起來改善路邊食堂的食物質量,并與餐館和食堂的老板合作,結果食物的質量得到了改善。在其他地方,工會就集體協議進行談判,以改變輪班工作、工作時間和工作條件。工會認識到健康問題不過是階級關系的一方面罷了。

  在某些情況下,改善在職健康狀況幾乎是免費的。沒有雇主會反對豎立標語,提醒工人在施工現場戴安全帽。但是一旦涉及重新安排工作重組或金錢開支時,情況開始變得有些棘手。如果這筆錢來自稅收,通過政府計劃來改善健康,我們可以預料企業界會反對,更有甚者,要是每次增加財政支出(推出改善健康的項目)后,企業家感到自己的競爭力受挫,他們會以一些行政手段做出反擊,比如取消健康與安全規章的某些方面。如果這筆錢要個體老板來出,工會越是提出要求,老板就越不肯做出讓步。老板會以不利于市場競爭為由來搪塞,用企業倒閉或者得搬去其他地方來威脅工會。如果工會的要求涉及組織架構本身,管理層將認為工人在沖擊階級特權的核心。在這種情況下,只有強大有組織的勞工運動才能實行變革。

  通過判斷衛生政策是否直接損害了統治階級的核心利益,亦或是僅僅涉及某個階級的相對利益,又或者是相對中立,我們能夠預估一項措施示是否可能被落實。這揭穿了社會企圖改善全體人民健康的謊言。

  我們需要以更全面的視角看待醫療保健。健康是社會工資的一部分,是勞動力價值的一部分,因此也常常是階級斗爭中的焦點。同時健康也是消費品,特別對有錢人而言,他們可以為自己購買有益健康的產品。與其改善自來水的質量,他們會買瓶裝水;與其凈化空氣,他們會在客廳使用氧氣罐。健康也是醫療保健行業投資的商品,包括醫院、保健機構和制藥公司。他們向所有買得起醫療保健品的人推銷,即使有人并不需要。像任何進軍市場的商業行為一樣,醫療保健行業也致力于公關,贏得人心。一些在越戰或更早的馬來亞叛亂期間建立的診所就是出于這一目的。

  醫生不惜付出巨大犧牲,進入叢林并建起診所,即使報酬甚微也仍在艱苦條件下努力工作。他們認為自己要么為有需要的人提供了幫助,要么則是有意阻止共產主義。這不過是為了粉飾十九世紀的帝國主義而故技重施“白人的負擔”[1]。

  每個人根據自己的生活處境做出必要和適當的行為,如果說良好的健康狀況取決于一個人開展這些活動的能力,那么弄清一個人的處境是由什么決定的就十分重要。有的人能夠自己主導哪些是必要和明智的舉動,而有的人只能聽命于他人,這兩類人是明顯不同的。

  這種差別清晰地體現在老板為雇員商定健康保險的時候,對于老板來說,更重要的是保險計劃的成本費用而不是雇員認為他們應該得到哪些保障。所以健康問題一直都是階級斗爭中的膠著點。同樣的情形還發生在醫學和科學研究。對所有科研來說,誰擁有研究產業,誰控制知識的產出,誰就能決定研究還是忽視(一個課題)。應當進行哪項科研也涉及階級斗爭,健康領域的研究越來越多地由制藥和電子企業主導。

  如何分析數據,如何看待疾病,以及需要在多大程度上研究數據和疾病背后的流行病學、歷史和社會問題,這些都引人思考。

  此外還有醫療健康服務和政策的相關問題。然而這些都隸屬于同一個體系,是我們未來要奮戰的戰場。我們要將健康同環境一樣視為一個涉及所有人的問題,這些都不過是階級斗爭的方面,不能取代階級斗爭。

  注釋:

  [1] 《白人的負擔》為詩人吉卜林創作,為了紀念維多利亞女王鉆禧,但是,他后來卻寫了另一首詩- 曲終人散(Recessional),來代替這一作品。他修改了《負擔》,將美菲戰爭定為主題。作品由七個詩節和一個采用普通押韻格式的段落組成。詩作表面上是在呼吁白人為所有人的利益,征服和殖民野蠻國家。作品因其主題,成為了歐洲中心主義、種族主義和帝國主義的象征之一。作品在推出多年后,仍然備受世人關注,受到不同學者以多種角度分析。

  文章來源:知乎,因原譯文不太符合中文閱讀習慣,責編對照原文重新進行了翻譯編輯。

  原標題:資本主義是疾病嗎?

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